每个空军都模拟过最极端的情况，但这还不够

及的基础。

张卡琳对国内的飞去行器专业课程培训现状很熟悉，他认为，针对同一Yak-，中都国各航司的模拟座机培训内容大同小异，都围绕着“概要”展开，也就是一整套座机制操纵指南，这些座机制以直升座机厂家的飞去行器概要为蓝本，相结合了各航司近十年处置故障的操纵短处。但概要里头没的座机制，却是并不一定空军就不用去要用，也不所需去学，因为现实中都会引发的各种雅别年中性，要远比概要中都能囊括的更少，原因常也更是适合于。

比如，在一种反常的年中性下，直升座机接二连三超音速失灵，也就是两个柴油发动座机都失去动力，骤减至西南方方高处200米的移动性，在这种将近地的先行年中性下，如何重最初启动柴油发动座机，让直升座机不会撞地？“我有一次给某两台要用专业课程培训，没一个人能回答我要怎么要用，这个座机制是什么。虽然现实中都超音速失灵的确极其罕见，但这是可以挽救生命的先行座机制，因为概要里头没，就并不需要在模拟座机上给空军演示。”张卡琳却说。

海难史常常看出出有，远很低达有概要的培训是需的。2018年到2019年，波音737 MAX民航座机整年两次引发海难，带来346人遇难，核查看出，波音一些公司为了增加对客户的说服力，提高航司的专业课程培训价格，对飞去行器概要同步进行了修改，最初版概要中都没提及该型民航座机增设了座机动结构上减慢系统 （MCAS）。而这两次海难的引发，于是以是因为民航座机接二连三即会MCAS系统后，两台并不需要从概要中都取得于是以确指引。

2019年9同月，最初泽西州国内空运安全及委员会（NTSB）在对该系统的审查报告中都认为，短期以来，的航空公司制造业和最初泽西州联邦的航空公司局在制作者概要时，都是假设“培训有素的试飞去员几乎可以第一一段时间要用出有中间体”，也就是却说，默认驾驶员为一名有短处的资深座机员，可以充分快速中间体各种先行反常年中性。张卡琳分析，这个标准规范是过很低的，没顾虑到相同空军快速中间体雅别年中性的潜能不一。这也却明确指出，概要不是万能的。实际上，在波音面向中都国的飞去行器概要中都，甚至增加了说道：“本概要不包罗万象。”

在被NTSB提出批评批评后，波音在修订的概要中都更是最初了MCAS的内容，但“提高专业课程培训价格，吸引航司用户”这种经济各种因素的顾虑使得“先出有海难、后入概要”成为短期顽疾，MCAS只是暴露出有的一个最最初例子。

张卡琳认为，航司的培训计划要在中都华的航空公司的确立管控下同步进行，并不需要在模拟座机上培训“概要”内条例的数学科；另一正因如此，其中都一些数学科在内容上虽然也有更是最初，但实际上换汤不换药。总体而言，航司在培训上的独立性和独立性很低，比如一个空军如果在条例的一场复训一段时间内，提在此之前完成了所有的计划数学科，教员也不用在剩余一段时间内对他同步进行额皆加训，要用一些概要皆的数学科。“这些都妨碍大大提很低空军对雅别年中性的应急处置潜能，因为他们的培训忽视系统性。” 在张卡琳似乎，座机员之间的极为重要技术水平差异相当大。

2019年6同月21日，中都华的航空公司出有台了《关于全面核心内容空运的航空公司一些公司飞去行器培训教育改革的指导对此》，其中都定立，飞去行器培训中都的各项决定应与实际开始运行决定保持一致，飞去行器模拟培训的生态环境和情景设置要更是加贴将近真实世界开始运行。

中都华的航空公司飞去标司相关督导人曾公开公开发表认为，我们见到，将近十年来极小概率的“黑天鹅”政治事件引发频率仓卒很低的趋势，两台接踵而来概要上没写出有、培训里头没境遇过的故障或者雅情时有引发。

以“川航3U8633政治事件”为例，2018年5同月14日，雅安的航空公司3U8633飞去往在西安区域试航先决需，客驾驶舱右座在此之前窗框玻璃接二连三爆裂开裂，这是两台在在此之后培训中都未碰上过的直升座机故障。对此，张卡琳表示同意，可以顾虑在每次的模拟座机复训中都增加15分钟的教员自选数学科，大大提很低航司专业课程培训空军的灵活度和自由度，增加一些概要之皆的先行年中性处置座机制培训。

英大韩的航空公司空一些公司资深座机员盖伊·康奈尔还瞩目到一个周期性。他对《中都国周刊》认为，最初冠鼠疫加剧各国空军们忽视实际飞去行器的座机会，“模拟座机是很贵的，我们没足够的模拟座机供每个空军使用”，一些空军好几个同月都没飞去行器，“作为空军，你需在此期间探讨、讲课飞去行器知识，但这不那么精确，而且在鼠疫的背景下，人们较难瞩目于这些极为重要问题上，这会加剧一些小的安全及政治事件增多，最后会酿成重大政治事件重大政治事件事故。”

人的各种因素

“是什么让极为重要技术仍然颇为熟练的人在飞去行器中都误杀不堪重负错误，或者并不需要挽回极为重要技术上可以挽回的反常年中性？”

198020世纪，康奈尔开始探讨这个极为重要问题。他本来以为，模拟座机培训就是基本权利安全及的极为重要左手段。此前的空运业相信，如果人们在极为重要技术上颇为擅短飞去行器，他们就会有效处置各种先行引发的雅别年中性，飞去行器就会越发更是安全及。

但在1977年，引发了人类所发展史上人员伤亡最不堪重负的海难政治事件——雅内里头费海难。核查员见到，当荷兰威灵顿的航空公司4805飞去往的座机员在没听清空管指令就急于飞到去时，两台其他团员没敢于警告座机员滑行道上还有另一架直升座机。核查报告认为，其原因会是座机员在飞到去在此之前仍然毫不掩饰有冲动的短一段时间，而他本人是荷航的首席飞去行器教官，令其他两台团员畏惧。这种连系不畅，渐变其他各种因素，最终加剧了583人遇难。

1977年3同月27日，人类所发展史上人员伤亡最不堪重负的海难政治事件——雅内里头费海难第一一段时间的直升座机瓦砾。由此可知/视觉中都国

康奈尔退休在此之前是美国航空波音747等宽体座机的专业课程培训座机员，并曾担任英国中都华的航空公司CAA和美国航空的飞去行器安全及培训标准规范拟订人。他对《中都国周刊》认为，在极为重要技术之皆，另一个极为重要极为重要问题是两台的团队力量，“团队的短一段时间就和直升座机年中性、下雪短一段时间一样极为重要性”。197020世纪的一系列海难让空运业注意到，每个空军都有相同的技巧、相同的偏好，当他们相结合在一个两台时，如何能短一段时间内、发挥作用建立联系一个能快速中间体所有意图的团队，是取得飞去行器安全及基本权利的极为重要。

最初，康奈尔想在旧有的专业课程培训经济体制内劝导座机员们改变行径，增进两台连系，但没成功。于是，他和一批空运业资深人士在上个世纪八九十20世纪首次将人为各种因素和两台资源管理私人座机构（CRM）的概念引入东欧各主要航司的专业课程培训经济体制。之后的二十年间，包括中都国在内的各国都改变了对飞去行器安全及管理私人座机构的传统观念，开始更是多顾虑“人的各种因素”。

与两台资源管理私人座机构相关的海难主要展示出为两种类型，一种是机舱没适时向座机员表达出有来对此，加剧座机员未能明确指出了自己的错误；一种是两台团员们充分表达出有来了自己的对此，但座机员没适时听取和辨别这些对此。

198020世纪至今，很低达20起不堪重负海难被认定发挥作用CRM专业课程培训不足的人为各种因素。一些顶级航司在将近十年引发的重大政治事件事故，让核查员们发出CRM及人为各种因素极为重要问题在在世界上范围还没受益足够重视。2009年澳洲航空447海难引发后，核查员见到还发挥作用这样的极为重要问题，“两台中都的任何一个人都不相符（先行年中性下）谁督导什么、其他人在要用什么”。“据估计在我专业课程培训过的航司，CRM仍然是机舱资格考核的一部分，甚至可以却说，在一个直升座机驾驶越来越系统工程的今后，模范的团队潜能比知道如何熟练地驾驶直升座机更是极为重要性。” 康奈尔却说。

在中都国的空运安全及管理私人座机构中都，也越来越注意到“人的各种因素”的极为重要性性，在中都华的航空公司将近十年发布的条例文档中都，依然像以在此之前一样只强调空军的极为重要技术驾驭潜能，而是强调要建立联系空军的“内部做到力”“无意识做到力”和“处事做到力”。其中都，最极为重要性的是“内部做到力”这个概念，包括极为重要技术和非极为重要技术两个层面，极为重要技术潜能有四个很低效率，而非极为重要技术潜能有五个很低效率，包括连系、领导成员和团队协作、拟订决策、情景意识和实习超载管理私人座机构。

潜能的很低效率可以简化，但在实际管理私人座机构中都，对人的管理私人座机构要远超比这更是适合于。比如，对空军无意识健康的出现异常是一个在世界上性的难题。在机舱行凶加剧的荷兰之翼的航空公司4U9525飞去往海难后，世界性畅通无阻的解决方案是强制决定客驾驶舱内需有两名两台团员旁观，以能避免单人随心所欲行凶的年中性显现。但对于因无意识健康极为重要问题归因于的中间体潜能减慢等其他极为重要问题，没确实的解决方案。

东欧人类所学家联合会在在此之前述海难后公开发表声明，呼吁各航司在选取空军时同步进行无意识测试，这仍然成为理应，但该学会也表示每个空军的生活政治事件和无意识健康极为重要问题是并不需要预测的。目在此之前世界性畅通无阻要用法有两种，英大韩的航空公司空在每半年的健康诊疗时会有专业课程护士对空军同步进行无意识健康评核，而汉莎等航司快速中间体专业课程护士随座机无意识诊疗的方式。但康奈尔认为，总有人想知悉自己的无意识极为重要问题。

在美国航空，每半年同步进行健康出现异常或者诊疗时，护士都能对空军同步进行自觉健康正因如此的评核。在中都国，航司也会对空军同步进行均会诊疗，一般为一年一次，40岁以上是半年一年，岁数越大，会增设一些额皆这两项，但这些样品却是包含专业课程的无意识健康测验。多位座机员对《中都国周刊》认为，空军无意识疏导座机制在中都国仍有待有利于。国内一些航司有均会的各别无意识谈论，但并非专业课程的无意识健康评核，主要是与空军聊聊贫穷年中性、飞去行器中都碰上的瓶颈、最将近的思想静态等。

鼠疫后，飞去往受限。中都华的航空公司2021年6同月发布的《2020年空开始运餐饮业发展统计公报》看出，2020年，全餐饮业空运的航空公司一些公司完成空运飞去行器同一一段时间876.22万同一一段时间，比上周下滑28.8%。其中都，世界性直航完成空运飞去行器同一一段时间87.99万同一一段时间，比上周下滑63.3%。“三大航”中都，大韩的航空公司、东航和南航的旅客需求量分别比去年同比下滑了36.7%、42.7%和36.1%。

有业界人士表示，鼠疫后一线空军的飞去行器同一一段时间数急降，从以在此之前的同月原则上80~90同一一段时间，到现在的30~40同一一段时间，而或许对安全及严格管控的实习生态环境也让他们的无意识没用越发更是重。

2017年6同月12日晚间，空运飞去行器学院铜梁分院的学生在才会上座机。由此可知/视觉中都国

以“QAR跟踪这两项”为例，QAR的全称是快速记录器，可整年记录短达数百同一一段时间的零碎飞去行器资料，包括移动性、飞行速度、摆出、加飞行速度等上千个值，涵盖了直升座机开始运行的各个正因如此，因此，不仅可以作为重大政治事件事故核查的依据，也用来对空军的飞去行器效益同步进行实时跟踪。基于这些资料，航司可以出现异常一个时期内座舰载机飞到去离地相反、飞到去时座机尾离地西南方方、升空时建立联系升空形态的移动性、放年中性等电子邮件，以诊疗座舰载机在适度上是否发挥作用连带的操纵穿衣。

199020世纪末期，空运业开始推行QAR记录。中都华的航空公司在2012年颁布实施《飞去行器效益跟踪（FOQA）实施与管理私人座机构》，于是以式对航司和飞去行器效益跟踪这两项提出有了决定，并于2013年率先在世界范围首次实施国内FOQA这两项“空运飞去行器效益跟踪基站”，每日确立接收空运民航座机QAR资料。

在此之前述空军认为，中都华的航空公司会对这些跟踪很低效率要用出有一个“下限”的条例，但局限性都，各航司，甚至各分一些公司、飞去行器大队，都能对这个标准规范同步进行“层层加码”。“比如直升座机放时不用过‘重’，否则会负面影响座机体适度结构的稳定，因此QAR跟踪这两项中都的一个极为重要性很低效率就是直升座机的升空载荷，标准规范值是1.6G，在这底下，都不负面影响安全及。但一些航司会加码到1.4G，甚至是1.3G，这是一个对空军极其严苛的标准规范。一旦空军没远很低达这个标准规范，就会受到发出或罚，不堪重负时会被禁飞去。”

事实上，中都华的航空公司在2012年发布的文档中都仍然确实条例，各的航空公司一些公司出现异常QAR资料是为了识别一个时期的潜在危险源并发扬光大，不得以QAR资料作为罚某个基本空军的电子邮件来源。

安全及是年中的危险识别

与风险评估私人座机构过程

张卡琳记得，中期8020世纪时，空运的安全及年中性比不上那时候，此前的主要极为重要问题是显卡需落后，许多本座机场没装备“仪表升空系统”（旧称“盲降”），出有事的空运民航座机也多是皆观设计一段时间久远、服役一段时间较短的苏制民航座机和Trident民航座机。

国内劳动部1995年编著出有的《国内皆劳动安全及卫生典型重大政治事件人员伤亡重大政治事件事故例子》在概述1988年带来108人遇难的美大韩的航空公司空4146飞去往飞去行器重大政治事件事故时就认为，Yak-多，发展快，带来航材忽视，人员专业课程培训，高处现有设施，通讯通讯系统设备等正因如此不用适应决定，给极为重要技术管理私人座机构、准确性操纵带来很多瓶颈，归因于很多不安全及各种因素。但更是极为重要性的极为重要问题还是规则不充实。

“应该却说转折引发在中期9020世纪初，空运业通过引进波音、CRJ直升座机逐步淘汰了老旧Yak-，并同步进行了条例化建设这两项。”张卡琳认为。1992年9同月，中都华的航空公司发布《关于确保安全飞去行器安全及的命令》，首次确实、颇为简单提出有了业界约束至今的“八该一反对”基本原则，即该出有事的出有事、该穿云的穿云、该驶向的驶向、该本座机场的本座机场、该绕飞去的绕飞去、该才会的才会、该警告的警告、该进去的进去，反对自觉蛮干。

此后，空运的安全及管理私人座机构慢慢局限性，但在2000年在此之前后，各地在执行中都仍发挥作用很多极为重要问题。一位曾在西南南部某航司实习过的老座机员对《中都国周刊》诉说，模拟座机培训一段时间被改作、每同月超限驾驶、座机员怕可惜时刻表而不认真核验诊疗单等周期性在年初较为普遍，“这些年，这类周期性仍然下降了很多，但那时，于是以是第二轮空运体制教育改革之在此之前，由于发展史原因，航司的官僚气还很重。”

教育改革开放以来，空运业境遇过三次重大政治事件教育改革，中都华的航空公司原副局短、中都大韩的航空公司空空运该学会理事短李军曾撰文介绍，第一轮教育改革引发在1980年，发挥作用了军民受控，教育改革了空运经济体制原来参照军队设置的组织架构；在在的第二轮教育改革到1992年基本完成，发挥作用政企分开，的航空公司一些公司独立营运，改变了经营、管控不清和的年中性；本世纪初的第七轮教育改革则聚焦跨国企业重组，与空开始运餐饮业管理私人座机构部门实质上，发挥作用集团化运营。原云南的航空公司被归入东航子公司，即是本次教育改革的一部分。

七轮教育改革终止后，当在此之前全国空运安全及进行改革三级管理私人座机构经济体制，即中都华的航空公司督导指导和全权督导全国的空运安全及实习，下设华中、西南方、华东地区、中都南、西南、西南和乌鲁木齐七个空运南部管理私人座机构局，往北下，由各省、自治区、直辖市空运管控局全权督导本地空运安全及实习。但张卡琳认为，在这样的三级管理私人座机构体制下，在部分南部，发挥作用管理私人座机构重叠的极为重要问题，“这也是一些地方航司安全及管理私人座机构受压力较多的原因之一。”

截至2022年2同月19日的资料看出，空运空运的航空公司年中安全及飞去行器一段时间突破1亿同一一段时间，带入了空运发展史上最好的安全及发展最初业绩，也带入了世界空运发展史上最好的年中安全及飞去行器纪录。将近5年，空运责任征候和不堪重督导任征候万时率原则上为发展史最低，安全及开始运行准确性年中减慢。

康奈尔认为，要想发挥作用整个过程的飞去行器安全及，所需注意下述几点：首先，我们坚持不懈能避免犯错误，通过不错的简报获取精确的配平、下雪等电子邮件，通过不错的培训取得技巧，健康的肌肉。下一个先决需，我们作为一个团队能互相认为、改于是以错误。最后，如果引发了极为重要问题，要尽会过重不可避免。如果你在进将近升空时没对准滑行道，就出有事便来一次。

而站在航司相反，在康奈尔似乎，一个安全及的的航空公司一些公司，不是去打造那种带着乘客在最后一分钟逃脱有生天的英雄，而是要尽会全流程、全时刻的安全及。这并不一定很多时候你要打消跨国企业所真诚的外面，比如当所需出有事的时候，你的空军要能果断地出有事，虽然这会会带来旅客延误，但这时你要打消效率的顾虑。负面影响安全及的效益、经济顾虑都是陷阱，是我们要能避免的外面，这就是的航空公司一些公司的管理私人座机构策略性。

安全及界有一个“重大政治事件事故金字塔模型”，它排列了一组资料：600起“无妨碍或妨碍政治事件”→30起“严重不可避免的重大政治事件事故征候”→10起“不堪重负妨碍的重大政治事件事故”→1起“重大政治事件或极为重要时刻妨碍”。这里头有一个极为重要性的的航空公司安全及概念，即任何重大政治事件的的航空公司重大政治事件事故都是由一连串细小的重大政治事件事故链组合成的，不发挥作用单一因果，而重大政治事件事故征候则是出现异常重大政治事件安全及政治事件引发的“嘴巴”。

中都国的“嘴巴”，是中都华的航空公司颁布实施的《民用民用飞去座机重大政治事件事故征候》餐饮业标准规范，一共列举了六大类、100多项基本类型，是中都华的航空公司及各的航空公司一些公司评核、认定和处置安全及政治事件的主要标准规范。张卡琳认为，该标准规范基于世界性畅通无阻的标准规范拟订，本身是医学且前提的，但在基本执行时仍有进一步简化的空间。“比如，标准规范中都提过在备降过程中都剐碰了很低处就是重大政治事件事故征候，但这里头的很低处基本如何界定？还忽视确立的假定。”

在对的航空公司跨国企业同步进行重大政治事件事故征候的统计和安全及评核时，过去一直运用于“年初征候万时率”很低效率，即通过一个航司的座舰载机每飞去行器1万同一一段时间显现的重大政治事件事故征候数量来评核航司的安全及性。但张卡琳认为，对于占有数百上千架直升座机的大航司而言，一万同一一段时间很易于就能飞去到，可是对于那些只有数架民航座机的小航司来却说，万时率很低效率较难评核。

2022年3同月，由中都华的航空公司综合司等部门团员组成的“核心内容空运教育改革评核组”公开发表了一份《2021年“充实的航空公司安全及管理私人座机构经济体制”评核报告》，提出有表示同意以跨国企业征候五年（或者三年）向下值、安全及管理私人座机构经济体制成熟度、实际巡查资料等值，替代年初的征候万时率很低效率。在张卡琳似乎，这个最初表示同意来得前提，因为用多元很低效率代替了单一很低效率，也并不一定中都华的航空公司对航司的安全及管控更是加精简化，“不过，可以更是加静态一点，比如每1~2年评核一次跨国企业的征候向下值。”

原中都华的航空公司局短李家祥在2009年时认为，要对“安全及”二字有个医学而精确的认识。世界性空运组织将“安全及”假定为一种短一段时间，即通过年中的危险识别和风险评估私人座机构过程，将人员妨碍或严重不可避免的风险减至并保有在可遵从的水平或其下述。

中都华的航空公司于3同月22日下发通知，决定在在此之前期餐饮业安全及主要职责实习的基础上，第一一段时间开展为时2周的餐饮业安全及大诊疗，有利于民用的航空公司领域安全及隐患排查，确保安全的航空公司开始运行也就是说安全及，确保安全人民生命也就是说安全及。此次餐饮业大诊疗的范围包括各南部空管局、各空运（通用）的航空公司一些公司、各大修服务基本权利一些公司、各本座机场一些公司、各飞去行器培训私人座机构，诊疗实习要点将围绕安全及思想认识、专业课程队伍建设这两项、规程标准规范执行、安全及管理私人座机构飞轮、安全及基本权利潜能、安全及责任落实等“六查”开展。

（应受访者决定，文中都张卡琳、在行为笔名）

值班编辑：肖冉

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